| ご注文主 | 貴名・貴社名 ★ （お届け先様にお知らせするお名前） |
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| ご担当者名 | |||
| 住所 ★ | 〒 |
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| 電話番号 ★ | |||
| Eメール（推奨）★ （お持ちでない方はFAX） |
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| お届け先 | お名前・会社名 ★ | ||
| 住所 ★ | 〒 |
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| 電話番号 ★ （不明なら省略可） |
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| ご希望のお届け日時 ★ （配送時間は前後する場合がございます。あらかじめご了承ください） |
月 日（ 曜日） ・配送時間希望なし ・午前 ・午後 時頃 |
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| 商品名 ★ | 商 品 名 | 数量 | |
胡蝶蘭 本立 |
鉢 | ||
栗田和人の胡蝶蘭 本立 |
鉢 | ||
その他（ ） |
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| 商品合計金額 →送料はこちら | 商品代金+基本送料（胡蝶蘭1470円、ミディ1050円） | ||
| 初めてのご注文の方 | ・ご希望のパスワード（ ）※今回より3％ポイントが付きます | ||
| 2度目以降のご注文の方 | ・現在のポイントをすべて利用する ・（ ）ポイント利用する ・まだ利用しない | ||
| 請求書が必要な方はご記入ください | （郵送先） ・ご担当者様 ・その他 | ||
| 木札内容 or カード内容 |
お祝い文言 | ・祝 ･祝御開店 ・祝御開業 ・祝御移転 ・祝御就任 ・祝御開所 ・祝御開院 ・その他 |
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| メッセージ (メッセージカード希望の方のみ） |
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| 贈り主様のお名前 | ・ご注文主様会社名およびお名前と同じ ・ご注文主様会社名のみ ・その他 |
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| 備考欄 （花の色、領収証発行希望など。 そのほかご要望はこちらに） |
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